●お申込書をご記入の上、販売店へお持ちいただくか、ＦＡＸにてご連絡ください。
申し込みは、ご利用日の前日正午までにお願いいたします。

●ＦＡＸ番号　０７６−２４０−４８４４
フリガナ
お客様名 		　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様
電話番号 （　　　　　　　　）　　　　　　　−
ご担当者名 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様 ＦＡＸ （　　　　　）　　　　−
団体名（用途）  
お客様住所 〒　　　　　−
E-Mail 　　　　　　　　　　　　　　　　＠　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
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ご利用日 　　月　　　　　日　（　　　） お届け時間
お渡し方法 店　頭　／　配達希望 10：30〜17：00の間で希望時間をお書き下さい。


午前
午後　　　　　　　　　　　　　　　　　　時頃
お渡し店舗 　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　店

※雨天中止キャンセル予約の場合は配達時間が１１：３０〜１２：００となります。



★配達希望の方のみ、ご記入ください。
配達先名  
配達先住所 〒　　　　　−
お受取者名  
配達先TEL
 （　　　　　　）　　　　　−　

※お届け先住所は番地まで詳しく、また、アパートマンションは部屋番号までお書きください。
※場所・時間・数量の関係で、配達しかねる場合もありますのでご相談ください。
※配達時間外のご希望の場合は、ＦＡＸ送信後、お電話にて直接お問合せください。


No 商品名 数量 単価
１      
２      
３      
４      
５      

 
雨天中止 有 ・ 無
ビニール袋 要 ・ 不要
当日お支払い 有 ・ 無

※ＦＡＸ受信後に確認の為、当社より担当者様にご連絡いたします。
連絡がない場合はＦＡＸ未達の可能性がございますので、誠に恐れ入りますが、
お電話にてお問合せ願います。